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MédicaEnfermagemOutros

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Cópia física (R$ 0,28 por página)Sedex a cobrarE-mail

Horário de retirada: segunda a sexta-feira das 8h às 17h
Local: Centro de Treinamento Sabará- Av. Angélica, 2132 - SAME
Para retirar em outra data ou horário, fazer o agendamento por telefone: (11) 3155-2915

Retirada Centro de Treinamento Sabará- Av. Angélica, 2132- SAMESedex (retirar no correio conforme chegada, pago pelo solicitante no momento da retirada)

Atenção: A retirada no local pode ser feita de segunda a domingo, 24 horas, somente mediante agendamento pelo telefone (11) 3155-2915

Descreva o motivo da solicitação:

Dados do solicitante:

Grau de parentesco:
Mãe do pacientePai do pacienteRepresentante legalPaciente maior de 18 anos **

** Opção disponível para pessoas que já foram pacientes da Instituição e são maiores de idade

Nome completo do Solicitante:

R.G. do Solicitante:

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Nome completo do paciente:

Data de nascimento do paciente:

Cidade:

Telefone:

Celular:

Especificar qual período solicitado no pronto socorro:

Especificar qual período solicitado na internação:

CPF/RG do responsável:

Certidão ou RG do paciente:

Documento para representante legal: