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Infecção do Trato Urinário

A infecção do trato urinário (ITU) se caracteriza pela multiplicação bacteriana em qualquer segmento do trato urinário.

Acomete cerca de 12% de crianças até os 12 anos de idade. Nas crianças até 11 anos de idade, o risco de adquirir ITU foi 3% em meninas e 1% em menino, e 50% delas têm recorrências dentro de um ano. Nos lactentes, é a infecção bacteriana mais comum, principalmente nos primeiros meses de vida. Em lactentes e em especial nos neonatos, é particularmente grave, pelo risco de formação de cicatriz pielonefrítica. Dentro do primeiro ano de vida, a ITU febril (38,5ºC) pode corresponder a pielonefrite aguda em 90% dos casos.

A prevalência é nos primeiros anos de vida, com pico de incidência no terceiro ou quarto ano de idade. Incide com maior frequência no sexo feminino (3-4 até 20:1). Em neonatos e lactentes até o sexto mês de vida, poderá incidir preferencialmente em meninos. Os recém-nascidos de mães que apresentaram ITU de repetição durante a gestação têm risco até 4 vezes maior de ter ITU no período neonatal se comparado aos recém-nascidos normais.

No período neonatal, a infecção urinária ocorre por via hematogênica; após esse período, por via ascendente, o agente microbiano provém da flora intestinal e acomete o trato urinário (pielonefrite ou cistite).

A Escherichia coli é a bactéria responsável por 80% a 90% dos casos de ITU. Klebsiella sp são frequentes em neonatos, Proteus sp e Staphylococcus saprophyticus em adolescentes de ambos os sexos. Enterococos, Pseudomonas, Staphylococcus aureus ou Epidermidis ocorrem em crianças com malformação ou disfunção do trato urinário.
As manifestações clínicas variam com a idade. Nos neonatos, os sintomas não são específicos: hipotermia/hipertemia, cianose, icterícia, convulsões, apatia, letargia, irritabilidade, alterações respiratórias e rejeição alimentar.

Podem desenvolver sepis.
Após a idade neonatal, a febre é frequente. Os sintomas clássicos de dor lombar, disúria e aumento da frequência urinária tornam-se comuns com o aumento da idade. Enurese (fazer xixi na cama) e/ou hematúria macroscópica podem ocorrer em escolares e adolescentes.

Diagnóstico laboratorial
O exame de urina I pode revelar leucocitúria (presença de glóbulos brancos) em aproximadamente 80% dos primeiros surtos de ITU. Leucocitúrias estéreis podem ocorrer na presença de processos infecciosos ou inflamatórios não associados a ITU, como corrimentos, vulvovaginite, balanopostite, glomerulonefrite, litíase etc. Assim sendo, a coleta de urocultura é imprescindível para confirmação da ITU.

O método preferencial de coleta de urina para urocultura depende da presença ou não do controle esfincteriano. Nas crianças com controle esfincteriano, a coleta é pelo jato médio; nas crianças sem controle esfincteriano, a coleta de urina pode ser realizada por sondagem vesical. A sondagem vesical é um método com baixo risco de contaminação, considerado opção segura e simples, requerendo apenas boa assepsia local.
Crianças com vulvovaginites ou balanopostites não devem proceder a coleta de urina por jato médio, devido a possível contaminação bacteriana da urina durante a coleta.

A coleta de urina de lactentes por saco coletor é método habitualmente empregado nos diversos serviços. Existe risco de alta frequência de resultados falso-positivos até 85%, sendo o resultado válido quando negativo.

Tratamento
Diagnóstico e tratamento precoces da ITU reduzem o risco de formação de cicatrizes renais. A maioria das crianças pode ser tratada com antibióticos orais. Lactentes e crianças gravemente doentes ou apresentando vômitos requerem antibiótico intravenoso até a febre desaparecer, quando o tratamento oral pode substituir o intravenoso.

Medidas gerais
Orientar familiares para a realização de controle clínico e laboratorial periódico, pois a frequência de surto único de infecção urinária é baixa (20% a 30% dos casos). Tratar a constipação intestinal de forma efetiva e diagnosticar e tratar os distúrbios miccionais (aumento da frequência miccional, urgência, perda urinária).Tratar vulvovaginites, balanopostites e oxiuríase. Orientar boa higiene perineal. Aumentar ingestão de água e orientar micções regulares, esvaziar completamente a bexiga.

Investigação por imagem
Indicações:

  1. Todas as crianças que tiveram ITU até os 3 anos de idade.
  2. Meninas maiores de 3 anos com cistite após o segundo episódio.
  3. Crianças do sexo masculino.
  4. Infecções recorrentes: crianças com suspeita de pielonefrite em qualquer idade, bacteremia ou septicemia.
  5. Apresentação clínica não usual (meninos mais velhos): sinais clínicos, como jato fraco ou rins palpáveis.
  6. Curso clínico prolongado sem resposta à terapia antimicrobiana (48h-72h), microrganismo não usual, trato urinário dilatado (US antenatal).

Os exames mais comuns são:

  1. Ultrassom de rins e vias urinárias: pode ser realizado a partir de 72 horas do tratamento da pielonefrite.
  2. Urografia excretora: realizada em casos selecionados, nos quais as imagens da ultrassonografia necessitam de elucidação morfológica.
  3. Exames com radioisótopos:
    • Cintilografia renal com DMSA: fornece o diagnóstico de pielonefrite na fase aguda de tratamento da infecção urinária e de cicatriz renal após 5 a 6 meses do tratamento da infecção urinária.
    • Cintilografia renal com DTPA: indicada nos casos de hidronefrose, para avaliar obstrução.

Prognóstico
A maioria das crianças tem bom prognóstico a longo tempo. Portadores de anomalias urinárias congênitas ou hereditárias constituem o grupo de risco para complicações como formação de cicatriz renal (lactentes portadores de uropatias obstrutivas, refluxo vesicoureteral dilatado e refluxo intrarrenal, maior número de pielonefrites, tratamento tardio da infecção urinária, fatores de virulência da bactéria, bactéria incomum).

Autoras: Dra. Marcia Camegaçava Riyuzo e Dra. Renata Cristiane Piva
Fonte: Baseado no texto das autoras no livro Manual de Urgências e Emergências em Pediatria
Hospital Infantil Sabará – Ed. Sarvier