Icterícia
O que é icterícia?
A icterícia é uma condição que ocorre quando as células vermelhas do sangue hemolisam (quebram), levando-o a produzir a bilirrubina, substância amarelo-alaranjada que é difícil para um bebê eliminar, pois seu fígado não está totalmente desenvolvido e com funcionamento adequado. Isso pode levar a um acúmulo de bilirrubina no sangue do bebê, chamada de hiperbilirrubinemia. A coloração amarelada da bilirrubina impregna na pele do bebê e na parte branca de seus olhos.
Tipos de icterícia:
- Icterícia fisiológica: ocorre como uma resposta à capacidade limitada do bebê para eliminar a bilirrubina nos primeiros dias de vida.
- Icterícia do leite materno: ocorre em bebês amamentados, devido à baixa ingestão de calorias ou desidratação.
- Icterícia de hemólise: ocorre devido a doença hemolítica do recém-nascido, quando apresenta elevada contagem de células vermelhas no sangue ou sangramento.
- Icterícia relacionada com a função hepática inadequada: ocorre devido a infecção ou outros fatores.
Icterícia é comum?
Mais da metade de todos os recém-nascidos (em São Paulo, chega a 70%) desenvolve algum nível de icterícia durante a primeira semana de vida. Prematuros e crianças de ascendência asiática são mais propensos a desenvolver icterícia.
Os sintomas mais comuns de icterícia são:
Coloração amarela da pele, geralmente começando no rosto e descendo pelo corpo, sendo que o desaparecimento se dá ao inverso, primeiro no corpo e nas extremidades e, por último, no rosto.
Primeiras 24 horas de vida:
- Pode ser muito grave.
- Geralmente requer tratamento imediato.
Segundo ou terceiro dia de vida:
- Normalmente, icterícia fisiológica, que é a mais comum.
- Pode ser uma forma diferente, mais séria.
Terceiro dia até a primeira semana de vida:
- Geralmente devido à infecção.
Segunda semana de vida e além:
- Muitas vezes, icterícia do leite materno.
O tratamento é feito, em geral, com fototerapia nos hospitais, de acordo com indicação do pediatra, e é baseada no peso de nascimento e no nível de bilirrubina no sangue do bebê.
Autor: Dr. José Luiz Setúbal
Icterícia no período neonatal
A icterícia é um achado clínico comum em recém-nascidos. A maioria dos casos de icterícia é benigna, mas, devido à potencialidade de toxicidade da bilirrubina, os recém-nascidos devem ser monitorados para identificar aqueles que poderão desenvolver encefalopatia bilirrubínica aguda ou kernícteros.
No recém-nascido que se apresente com icterícia no setor de emergência, devemos suspeitar de alguns diagnósticos diferenciais, incluindo a icterícia fisiológica:
- Icterícia de início tardio e de progressão lenta
- Pico entre terceiro e quinto dia no recém-nascido de termo e entre o quarto e sexto dia no prematuro
- Duração média de 7-10 dias no recém-nascido de termo e de 14 dias no prematuro
Do ponto de vista do manejo do recém-nascido, é útil dividir em categorias a hiperbilirrubinemia grave, de acordo com o tempo de início, precoce ou tardia, independentemente de uma etiologia específica (Fig.1).
Em geral, a hiperbilirrubinemia grave de início precoce está associada a um aumento da produção de bilirrubina, enquanto a hiperbilirrubinemia de início tardio está frequentemente associada à diminuição da eliminação de bilirrubina, com ou sem aumento da produção de bilirrubina.
Alguns fatores podem potencializar a intensidade da icterícia:
- Pletora
- Hipertensão arterial materna
- Filho de mãe diabética
- Jejum / hipoglicemia
- Obstipação intestinal
- Cefalo-hematoma / tocotraumatismo
- Oferta inadequada de líquidos (baixa frequência de mamadas)
- Raça amarela
Em caso de suspeita de icterícia, é preciso realizar alguns exames subsidiários. Inicialmente, descartar a possibilidade de doença hemolítica, se o curso clínico não sugerir icterícia fisiológica:
- Bilirrubina total e frações
- Tipagem sanguínea (mãe e recém-nascido), Coombs Direto/Indireto, Eluato
- Hematócrito / hemoglobina
- Contagem de reticulócitos (normal até 5%-6%)
- DHL (desidrogenase láctica) – considerar valores 2 a 3 vezes do normal em recém-nascido de termo saudável e ictérico
- Dosagem de G6-PD
- Fragilidade osmótica nos pais
A encefalopatia bilirrubínica aguda é influenciada pela idade pós-natal, maturidade, duração da hiperbilirrubinemia e a taxa de aumento da bilirrubina total. Alguns fatores (recém-nascidos próximos do termo, hipoalbuliminemia, asfixia, trauma, hemólise, infecção e hipoglicemia) que interferem com a ligação da bilirrubina com albumina predispõem os recém-nascidos à encefalopatia, com níveis mais baixos de bilirrubina total. O risco de kernícteros aumenta com níveis de bilirrubina total acima de 19 mg/dL. Os sinais clínicos da encefalopatia bilirrubínica aguda são sutis e não específicos. Os sinais precoces podem ser descritos em relação ao nível de consciência, tônus muscular e choro:
- Dificuldade de alimentação
- Letargia, com alteração do padrão de sono – vigília
- Irritabilidade, difícil de ser acalmado
- Arqueamento intermitente
Manejo clínico
A Academia Americana de Pediatria publicou as orientações práticas para a indicação de fototerapia em recém-nascidos com 35 semanas ou mais de gestação (Figura 2).
Essas orientações não devem ser aplicadas em recém-nascidos pré-termo abaixo de 35 semanas de gestação. Os recém-nascidos pré-termo têm um risco maior de desenvolver hiperbilirrubinemia comparativamente aos de termo. A decisão de iniciar a fototerapia nesse grupo de crianças permanece variável e altamente individualizada. O tratamento da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos de baixo peso pode ter como orientação os dados colocados na Tabela 1, abaixo.
Tabela 1 – Linhas gerais para a utilização de fototerapia e exsanguineotransfusão em recém-nascidos pré-termo, de acordo com a idade gestacional.
Níveis de bilirrubina total (mg/dL) | |||
Idade gestacional (semanas) | Exsanguineotransfusão | ||
Fototerapia | Doente* | Boa condição clínica | |
36 | 14.6 | 17.5 | 20.5 |
32 | 8.8 | 14.6 | 17.5 |
28 | 5.8 | 11.7 | 14.6 |
24 | 4.7 | 8.8 | 11.7 |
* Doença hemolítica isoimune, asfixia perinatal, hipóxia, acidose, hipercapnia.
Extraído de Arch Dis Child Fetal Neonatal, Ed 2003;88:F459-F63.
Existem algumas contraindicações para a utilização de fototerapia, tais como:
- Porfiria congênita ou história familiar de porfiria é uma contraindicação absoluta da utilização de fototerapia. Erupções bolhosas purpúricas graves têm sido descritas em recém-nascidos com porfiria eritropoiética congênita tratados com fototerapia.
- A utilização concomitante de medicamentos ou agentes fotossensíveis é uma contraindicação absoluta.
- Terapêutica concomitante com inibidores da metaloporfirina hemeoxigenase tem sido relatada como provocadora de eritema transitório leve.
- Embora recém-nascidos com icterícia colestática possam desenvolver “síndrome do bebê bronzeado” quando submetidos a fototerapia, a presença de hiperbilirrubinemia direta não é uma contraindicação para fototerapia.
Autor: Dr. Werther Brunow de Carvalho
Fonte: Baseado no texto do autor no livro Manual de Urgências e Emergências em Pediatria
Hospital Infantil Sabará – Ed. Sarvier
Tratamento
- Evite a substância (por exemplo, álcool ou medicamento) que causa a condição
- Localize a causa da anemia
- Tome medicamentos para tratar doenças infecciosas
- Remova obstruções do ducto biliar causadas por:
- Tumores existentes
- Extraia os cálculos biliares
- Remova a vesícula biliar
- Tratar pancreatite