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Icterícia

O que é icterícia?
A icterícia é uma condição que ocorre quando as células vermelhas do sangue hemolisam (quebram), levando-o a produzir a bilirrubina, substância amarelo-alaranjada que é difícil para um bebê eliminar, pois seu fígado não está totalmente desenvolvido e com funcionamento adequado. Isso pode levar a um acúmulo de bilirrubina no sangue do bebê, chamada de hiperbilirrubinemia. A coloração amarelada da bilirrubina impregna na pele do bebê e na parte branca de seus olhos.

Tipos de icterícia:

  • Icterícia fisiológica: ocorre como uma resposta à capacidade limitada do bebê para eliminar a bilirrubina nos primeiros dias de vida.
  • Icterícia do leite materno: ocorre em bebês amamentados, devido à baixa ingestão de calorias ou desidratação.
  • Icterícia de hemólise: ocorre devido a doença hemolítica do recém-nascido, quando apresenta elevada contagem de células vermelhas no sangue ou sangramento.
  • Icterícia relacionada com a função hepática inadequada: ocorre devido a infecção ou outros fatores.

Icterícia é comum?
Mais da metade de todos os recém-nascidos (em São Paulo, chega a 70%) desenvolve algum nível de icterícia durante a primeira semana de vida. Prematuros e crianças de ascendência asiática são mais propensos a desenvolver icterícia.

Os sintomas mais comuns de icterícia são:
Coloração amarela da pele, geralmente começando no rosto e descendo pelo corpo, sendo que o desaparecimento se dá ao inverso, primeiro no corpo e nas extremidades e, por último, no rosto.

Primeiras 24 horas de vida:

  • Pode ser muito grave.
  • Geralmente requer tratamento imediato.

Segundo ou terceiro dia de vida:

  • Normalmente, icterícia fisiológica, que é a mais comum.
  • Pode ser uma forma diferente, mais séria.

Terceiro dia até a primeira semana de vida:

  • Geralmente devido à infecção.

Segunda semana de vida e além:

  • Muitas vezes, icterícia do leite materno.

O tratamento é feito, em geral, com fototerapia nos hospitais, de acordo com indicação do pediatra, e é baseada no peso de nascimento e no nível de bilirrubina no sangue do bebê.

Autor: Dr. José Luiz Setúbal

Icterícia no período neonatal

A icterícia é um achado clínico comum em recém-nascidos. A maioria dos casos de icterícia é benigna, mas, devido à potencialidade de toxicidade da bilirrubina, os recém-nascidos devem ser monitorados para identificar aqueles que poderão desenvolver encefalopatia bilirrubínica aguda ou kernícteros.
No recém-nascido que se apresente com icterícia no setor de emergência, devemos suspeitar de alguns diagnósticos diferenciais, incluindo a icterícia fisiológica:

  • Icterícia de início tardio e de progressão lenta
  • Pico entre terceiro e quinto dia no recém-nascido de termo e entre o quarto e sexto dia no prematuro
  • Duração média de 7-10 dias no recém-nascido de termo e de 14 dias no prematuro

Do ponto de vista do manejo do recém-nascido, é útil dividir em categorias a hiperbilirrubinemia grave, de acordo com o tempo de início, precoce ou tardia, independentemente de uma etiologia específica (Fig.1).

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Em geral, a hiperbilirrubinemia grave de início precoce está associada a um aumento da produção de bilirrubina, enquanto a hiperbilirrubinemia de início tardio está frequentemente associada à diminuição da eliminação de bilirrubina, com ou sem aumento da produção de bilirrubina.
Alguns fatores podem potencializar a intensidade da icterícia:

  • Pletora
  • Hipertensão arterial materna
  • Filho de mãe diabética
  • Jejum / hipoglicemia
  • Obstipação intestinal
  • Cefalo-hematoma / tocotraumatismo
  • Oferta inadequada de líquidos (baixa frequência de mamadas)
  • Raça amarela

Em caso de suspeita de icterícia, é preciso realizar alguns exames subsidiários. Inicialmente, descartar a possibilidade de doença hemolítica, se o curso clínico não sugerir icterícia fisiológica:

  • Bilirrubina total e frações
  • Tipagem sanguínea (mãe e recém-nascido), Coombs Direto/Indireto, Eluato
  • Hematócrito / hemoglobina
  • Contagem de reticulócitos (normal até 5%-6%)
  • DHL (desidrogenase láctica) – considerar valores 2 a 3 vezes do normal em recém-nascido de termo saudável e ictérico
  • Dosagem de G6-PD
  • Fragilidade osmótica nos pais

A encefalopatia bilirrubínica aguda é influenciada pela idade pós-natal, maturidade, duração da hiperbilirrubinemia e a taxa de aumento da bilirrubina total. Alguns fatores (recém-nascidos próximos do termo, hipoalbuliminemia, asfixia, trauma, hemólise, infecção e hipoglicemia) que interferem com a ligação da bilirrubina com albumina predispõem os recém-nascidos à encefalopatia, com níveis mais baixos de bilirrubina total. O risco de kernícteros aumenta com níveis de bilirrubina total acima de 19 mg/dL. Os sinais clínicos da encefalopatia bilirrubínica aguda são sutis e não específicos. Os sinais precoces podem ser descritos em relação ao nível de consciência, tônus muscular e choro:

  • Dificuldade de alimentação
  • Letargia, com alteração do padrão de sono – vigília
  • Irritabilidade, difícil de ser acalmado
  • Arqueamento intermitente

Manejo clínico
A Academia Americana de Pediatria publicou as orientações práticas para a indicação de fototerapia em recém-nascidos com 35 semanas ou mais de gestação (Figura 2).

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Essas orientações não devem ser aplicadas em recém-nascidos pré-termo abaixo de 35 semanas de gestação. Os recém-nascidos pré-termo têm um risco maior de desenvolver hiperbilirrubinemia comparativamente aos de termo. A decisão de iniciar a fototerapia nesse grupo de crianças permanece variável e altamente individualizada. O tratamento da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos de baixo peso pode ter como orientação os dados colocados na Tabela 1, abaixo.
Tabela 1 – Linhas gerais para a utilização de fototerapia e exsanguineotransfusão em recém-nascidos pré-termo, de acordo com a idade gestacional.

Níveis de bilirrubina total (mg/dL)
Idade gestacional (semanas) Exsanguineotransfusão
Fototerapia Doente* Boa condição clínica
36 14.6 17.5 20.5
32 8.8 14.6 17.5
28 5.8 11.7 14.6
24 4.7 8.8 11.7

 

* Doença hemolítica isoimune, asfixia perinatal, hipóxia, acidose, hipercapnia.
Extraído de Arch Dis Child Fetal Neonatal, Ed 2003;88:F459-F63.
Existem algumas contraindicações para a utilização de fototerapia, tais como:

  • Porfiria congênita ou história familiar de porfiria é uma contraindicação absoluta da utilização de fototerapia. Erupções bolhosas purpúricas graves têm sido descritas em recém-nascidos com porfiria eritropoiética congênita tratados com fototerapia.
  • A utilização concomitante de medicamentos ou agentes fotossensíveis é uma contraindicação absoluta.
  • Terapêutica concomitante com inibidores da metaloporfirina hemeoxigenase tem sido relatada como provocadora de eritema transitório leve.
  • Embora recém-nascidos com icterícia colestática possam desenvolver “síndrome do bebê bronzeado” quando submetidos a fototerapia, a presença de hiperbilirrubinemia direta não é uma contraindicação para fototerapia.

Autor: Dr. Werther Brunow de Carvalho
Fonte: Baseado no texto do autor no livro Manual de Urgências e Emergências em Pediatria
Hospital Infantil Sabará – Ed. Sarvier