Icterícia

O que é icterícia?
A icterícia é uma condição que ocorre quando as células vermelhas do sangue hemolisam (quebram), levando-o a produzir a bilirrubina, substância amarelo-alaranjada que é difícil para um bebê eliminar, pois seu fígado não está totalmente desenvolvido e com funcionamento adequado. Isso pode levar a um acúmulo de bilirrubina no sangue do bebê, chamada de hiperbilirrubinemia. A coloração amarelada da bilirrubina impregna na pele do bebê e na parte branca de seus olhos.

Tipos de icterícia:

• Icterícia fisiológica: ocorre como uma resposta à capacidade limitada do bebê para eliminar a bilirrubina nos primeiros dias de vida.
• Icterícia do leite materno: ocorre em bebês amamentados, devido à baixa ingestão de calorias ou desidratação.
• Icterícia de hemólise: ocorre devido a doença hemolítica do recém-nascido, quando apresenta elevada contagem de células vermelhas no sangue ou sangramento.
• Icterícia relacionada com a função hepática inadequada: ocorre devido a infecção ou outros fatores.

Icterícia é comum?
Mais da metade de todos os recém-nascidos (em São Paulo, chega a 70%) desenvolve algum nível de icterícia durante a primeira semana de vida. Prematuros e crianças de ascendência asiática são mais propensos a desenvolver icterícia.

Os sintomas mais comuns de icterícia são:
Coloração amarela da pele, geralmente começando no rosto e descendo pelo corpo, sendo que o desaparecimento se dá ao inverso, primeiro no corpo e nas extremidades e, por último, no rosto.

Primeiras 24 horas de vida:

• Pode ser muito grave.
• Geralmente requer tratamento imediato.

Segundo ou terceiro dia de vida:

• Normalmente, icterícia fisiológica, que é a mais comum.
• Pode ser uma forma diferente, mais séria.

Terceiro dia até a primeira semana de vida:

• Geralmente devido à infecção.

Segunda semana de vida e além:

• Muitas vezes, icterícia do leite materno.

O tratamento é feito, em geral, com fototerapia nos hospitais, de acordo com indicação do pediatra, e é baseada no peso de nascimento e no nível de bilirrubina no sangue do bebê.

Autor: Dr. José Luiz Setúbal

Icterícia no período neonatal

A icterícia é um achado clínico comum em recém-nascidos. A maioria dos casos de icterícia é benigna, mas, devido à potencialidade de toxicidade da bilirrubina, os recém-nascidos devem ser monitorados para identificar aqueles que poderão desenvolver encefalopatia bilirrubínica aguda ou kernícteros.
No recém-nascido que se apresente com icterícia no setor de emergência, devemos suspeitar de alguns diagnósticos diferenciais, incluindo a icterícia fisiológica:

• Icterícia de início tardio e de progressão lenta
• Pico entre terceiro e quinto dia no recém-nascido de termo e entre o quarto e sexto dia no prematuro
• Duração média de 7-10 dias no recém-nascido de termo e de 14 dias no prematuro

Do ponto de vista do manejo do recém-nascido, é útil dividir em categorias a hiperbilirrubinemia grave, de acordo com o tempo de início, precoce ou tardia, independentemente de uma etiologia específica (Fig.1).

Em geral, a hiperbilirrubinemia grave de início precoce está associada a um aumento da produção de bilirrubina, enquanto a hiperbilirrubinemia de início tardio está frequentemente associada à diminuição da eliminação de bilirrubina, com ou sem aumento da produção de bilirrubina.
Alguns fatores podem potencializar a intensidade da icterícia:

• Pletora
• Hipertensão arterial materna
• Filho de mãe diabética
• Jejum / hipoglicemia
• Obstipação intestinal
• Cefalo-hematoma / tocotraumatismo
• Oferta inadequada de líquidos (baixa frequência de mamadas)
• Raça amarela

Em caso de suspeita de icterícia, é preciso realizar alguns exames subsidiários. Inicialmente, descartar a possibilidade de doença hemolítica, se o curso clínico não sugerir icterícia fisiológica:

• Bilirrubina total e frações
• Tipagem sanguínea (mãe e recém-nascido), Coombs Direto/Indireto, Eluato
• Hematócrito / hemoglobina
• Contagem de reticulócitos (normal até 5%-6%)
• DHL (desidrogenase láctica) – considerar valores 2 a 3 vezes do normal em recém-nascido de termo saudável e ictérico
• Dosagem de G6-PD
• Fragilidade osmótica nos pais

A encefalopatia bilirrubínica aguda é influenciada pela idade pós-natal, maturidade, duração da hiperbilirrubinemia e a taxa de aumento da bilirrubina total. Alguns fatores (recém-nascidos próximos do termo, hipoalbuliminemia, asfixia, trauma, hemólise, infecção e hipoglicemia) que interferem com a ligação da bilirrubina com albumina predispõem os recém-nascidos à encefalopatia, com níveis mais baixos de bilirrubina total. O risco de kernícteros aumenta com níveis de bilirrubina total acima de 19 mg/dL. Os sinais clínicos da encefalopatia bilirrubínica aguda são sutis e não específicos. Os sinais precoces podem ser descritos em relação ao nível de consciência, tônus muscular e choro:

• Dificuldade de alimentação
• Letargia, com alteração do padrão de sono – vigília
• Irritabilidade, difícil de ser acalmado
• Arqueamento intermitente

Manejo clínico
A Academia Americana de Pediatria publicou as orientações práticas para a indicação de fototerapia em recém-nascidos com 35 semanas ou mais de gestação (Figura 2).

Essas orientações não devem ser aplicadas em recém-nascidos pré-termo abaixo de 35 semanas de gestação. Os recém-nascidos pré-termo têm um risco maior de desenvolver hiperbilirrubinemia comparativamente aos de termo. A decisão de iniciar a fototerapia nesse grupo de crianças permanece variável e altamente individualizada. O tratamento da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos de baixo peso pode ter como orientação os dados colocados na Tabela 1, abaixo.
Tabela 1 – Linhas gerais para a utilização de fototerapia e exsanguineotransfusão em recém-nascidos pré-termo, de acordo com a idade gestacional.

* Doença hemolítica isoimune, asfixia perinatal, hipóxia, acidose, hipercapnia.
Extraído de Arch Dis Child Fetal Neonatal, Ed 2003;88:F459-F63.
Existem algumas contraindicações para a utilização de fototerapia, tais como:

• Porfiria congênita ou história familiar de porfiria é uma contraindicação absoluta da utilização de fototerapia. Erupções bolhosas purpúricas graves têm sido descritas em recém-nascidos com porfiria eritropoiética congênita tratados com fototerapia.
• A utilização concomitante de medicamentos ou agentes fotossensíveis é uma contraindicação absoluta.
• Terapêutica concomitante com inibidores da metaloporfirina hemeoxigenase tem sido relatada como provocadora de eritema transitório leve.
• Embora recém-nascidos com icterícia colestática possam desenvolver “síndrome do bebê bronzeado” quando submetidos a fototerapia, a presença de hiperbilirrubinemia direta não é uma contraindicação para fototerapia.

Autor: Dr. Werther Brunow de Carvalho
Fonte: Baseado no texto do autor no livro Manual de Urgências e Emergências em Pediatria
Hospital Infantil Sabará – Ed. Sarvier

Tratamento