Seguimento a médio e longo prazo
A evolução clínica dos pacientes submetidos à rizotomia dorsal seletiva para o tratamento da espasticidade é boa de maneira geral. De forma que, logo no primeiro dia após a cirurgia, já se nota uma diminuição importante do sintoma. Nos dias subsequentes pode ocorrer ainda um relaxamento progressivo dos membros inferiores que pode se estender variavelmente no primeiro ano após a cirurgia. De maneira ideal, o procedimento objetiva uma redução ao redor de 75% da intensidade da espasticidade.
O seguimento fisioterápico pós-operatório é de importância crucial devendo ser iniciado logo no primeiro dia pós-operatório com a mobilização passiva dos membros. O propósito da fisioterapia precoce é o de se explorar ao máximo os ganhos nos arcos de movimento dados pela diminuição do tônus muscular. Nos dias seguintes, a fisioterapia deve ser intensificada a fim de fortalecer a força muscular do paciente. Nos pacientes deambuladores deve-se atentar ao fato de que uma maior dificuldade inicial para iniciar a marcha em geral não se deve à diminuição da força muscular. Estes pacientes muitas vezes utilizam a espasticidade como recurso acessório para a marcha, sendo que após a cirurgia, a marcha será determinada pela própria musculatura sob controle voluntário. Por isso é importante que o paciente no pré-operatório tenha boa força muscular seletiva. Pacientes com pouca seletividade muscular no pré-operatório são aqueles que podem “desabar” após a diminuição da espasticidade, sendo esta uma situação para a contra-indicação de qualquer procedimento que visa redução da espasticidade, entre elas a rizotomia dorsal.
Além dos ganhos relacionados ao tônus muscular, os pacientes submetidos à rizotomia dorsal das raízes lombo-sacrais podem apresentar outros ganhos secundários ao procedimento. No caso de pacientes tetraparéticos espásticos é comum a observação da ocorrência de relaxamento também nos membros superiores com melhora funcional em alguns casos. O mecanismo destes ganhos permanece incerto até o presente momento. No entanto é notável que na presença da espasticidade a atenção concentrada (voluntariedade do movimento) do paciente na realização de um movimento nos membros espásticos é muito grande. É provável que a diminuição da espasticidade permitiria que mecanismos centrais antes direcionados para a execução do movimento contra uma grande resistência possam, após a diminuição da espasticidade, estar liberados para a utilização e aquisição de outras funções, seja uma ativação mais seletiva dos membros superiores, seja uma melhora do nível cognitivo do paciente.
Complicações
As principais complicações que podem ocorrer após a rizotomia são as disestesias e dores nos membros inferiores, incontinência urinária e fecal, deformidades de coluna, perda de função motora e de sensibilidade e disfunção sexual. Complicações cirúrgicas como hemorragias, infecções, fístulas liquóricas, além das complicações relacionadas à anestesia também podem ocorrer como em qualquer outra cirurgia de coluna.
Em geral as disestesias são comuns e autolimitadas e se devem à manipulação das raízes nervosas durante o ato cirúrgico. Acredita-se que a menor manipulação e secção de um menor número de raízes estão associadas a menor incidência deste sintoma. Outro sintoma que pode ser observado no pós-operatório destes pacientes é a dor. Com a redução da espasticidade e o ganho de amplitude de movimento, articulações com mínima mobilidade deixam de ter sua movimentação restrita. Pequenos ganhos na amplitude de movimento podem se acompanhar de quadros de dor por aumento dos estímulos, pelo maior estiramento muscular. Este achado é mais frequente em pacientes com luxações e alterações degenerativas nas articulações.
A subluxação do quadril, geralmente dolorosa, é um achado frequente nesta população de pacientes. Encontra-se na literatura relatos de progressão rápida de subluxação após rizotomia em pacientes tetraparéticos espásticos. Por outro lado, existem relatos de melhora de quadros de subluxação após a realização da rizotomia. Deste modo, é sempre importante o acompanhamento cuidadoso destes casos pelo ortopedista pediátrico com controles radiológicos pré e pós-operatórios a fim de documentar a progressão de deformidades.
A incontinência urinária pode ocorrer de forma temporária devido à manipulação das raízes abaixo de S1 e da região do cone medular. Deve-se manter o paciente sondado até a recuperação da sensibilidade vesical (sensação de bexiga cheia) com exercícios espaçados de abertura e fechamento da sonda.
