Procedimentos e cirurgias
O tratamento cirúrgico da espasticidade em pacientes com paralisia cerebral deve sempre ser considerado, principalmente nos casos em que os tratamentos farmacológicos ou os bloqueios de grupos musculares específicos não foram efetivos. A falha do tratamento pode ser caracterizada pela ausência de resposta ao tratamento medicamentoso ou bloqueios de nervos, ocorrência de efeitos colaterais graves, toxicidade ou tolerância ao medicamento utilizado, assim como recidiva ou progressão dos sintomas com o passar do tempo.
A idade ideal para o tratamento neurocirúrgico da espasticidade é entre 4 e 6 anos. Há autores que preconizam o tratamento em crianças com idade inferior a 4 anos uma vez que estas crianças apresentam menores índices de deformidades ortopédicas.
Os procedimentos cirúrgicos que objetivam o tratamento da espasticidade podem ser ortopédicos, incluindo-se a liberação de partes moles e as remodelações ósseas, ou neurocirúrgicos.
Atualmente, a técnica neurocirúrgica mais aceita, realizada e recomendada é a rizotomia parcial das raízes dorsais, geralmente de L1 a S1 bilateralmente, devido às mínimas taxas de complicações pós-operatórias e ótimos resultados no longo prazo. Convém ressaltar que a secção parcial das raízes nervosas dorsais (nervos sensitivos), não provoca nenhum grau de perda da força voluntária em territórios musculares supridos pelas raízes, pois nesta cirurgia não se secciona raízes anteriores (nervos motores). Eventual dificuldade motora pós-operatória em membros inferiores deve ser considerada como decorrente de redução da espasticidade (força involuntária) e não da força voluntária, a qual deve ser aprimorada através dos programas de fisioterapia.
É comum que muitos pacientes com paralisia cerebral submetidos a procedimentos ortopédicos apresentem recidiva das deformidades. Apesar de a correção ortopédica das deformidades ter importância primordial no tratamento de pacientes com PC, é importante considerar que a espasticidade, causa básica na gênese da deformidade, continuará presente no paciente. A presença mantida da espasticidade constitui um fator importante a ser considerado na recidiva das deformidades, devendo ser sempre lembrada no momento em que o neurocirurgião, ortopedista, fisiatra e demais membros da equipe de reabilitação discutem sobre a melhor proposta terapêutica para cada caso.
Apesar da espasticidade consistir em causa importante de deformidades, existem casos em que a sua presença é desejável, de modo que a sua redução ou eliminação pode até ser prejudicial. Alguns pacientes que conseguem andar, com ou sem o uso de próteses, ocasionalmente o são devido ao “auxílio” da espasticidade na marcha. Nesta condição, a sua redução implicaria na possibilidade de piora do padrão da marcha.
A opinião atual é de que a maioria dos pacientes com paraparesia espástica (ausência total ou parcial de força muscular na metade inferior do corpo) ou tetraparesia espástica (ausência total ou parcial de força muscular em todas as extremidades do corpo) devem ter sua espasticidade reduzida, antes da realização de procedimentos ortopédicos, tais como a liberação de músculos e tendões, pois, desta forma, as cirurgias ortopédicas têm um maior potencial para resultados melhores no longo prazo.
Procedimento pós-cirúrgico
No pós-operatório imediato, o paciente é encaminhado para a unidade de terapia intensiva para monitorização sistêmica e analgesia, se necessário. No primeiro dia pós-operatório, o paciente é mantido deitado de costas e a sonda vesical é retirada, sendo prescrito cateterismo vesical, se necessário. Ainda neste dia, a fisioterapia deve ser iniciada com atividades de mobilização passiva e adequação do posicionamento dos membros inferiores. A partir do segundo dia, o decúbito passa a ser elevado progressivamente até 45 graus. No terceiro dia após a cirurgia, o paciente pode ser colocado em posição sentada. Os deambuladores são estimulados a ficar em pé sob supervisão de médica fisiatra, fisioterapeuta ou enfermeira. Em geral, não havendo intercorrências, o paciente recebe alta no quarto ou quinto dia pós-operatório. Esta conduta é preconizada em nosso serviço para os pacientes em que não ocorreram problemas cirúrgicos de qualquer natureza.
