Traumatismo cranioencefálico – quando a evolução é desfavorável

Na primeira aula, foi apresentado o protocolo PECARN para avaliação da necessidade da realização de tomografia pediátrica em caso de trauma cranioencefálico.

Na segunda aula, foi abordada a monitorização do paciente com lesão cerebral. Ela mostra que a pressão intracraniana é resultado de uma homeostase entre os elementos que se encontram dentro da caixa craniana, sendo sangue venoso, arterial, massa encefálica e liquor e quando um desses elementos acaba aumentando, outros elementos saem da caixa para manter a pressão preservada. Dessa forma, em caso de crescimento de massas intracranianas, a pressão de perfusão cerebral acaba se tornando deficitária. Tais pacientes necessitam de monitorização multiparamétrica, com monitorização cardíaca, oximetria de pulso, capnografia, controle de temperatura central. Devem ser controlados o decúbito, cateterização venosa central, controle da diurese, controle laboratorial e ventilação mecânica. Existem protocolos de neuro check a ser feitos para monitorizar clinicamente o paciente ao longo do dia.

A neuroimagem é importante para realizar o diagnóstico etiológico e controle da evolução do quadro a ser avaliado pelo especialista. A monitorização multimodal possui vários parâmetros a serem avaliados ao mesmo tempo e é o conjunto desses parâmetros que será usado para estabelecer o prognóstico do paciente. Dentre os parâmetros avaliados está a pressão intracraniana, pressão arterial média, saturação venosa central, doppler transcraniano, avaliação da bainha do nervo ótico, microdiálise (que não é tão comum na pediatria), NIRS (Near Infrared Spectroscopy) que avalia o carreamento da oxihemoglobina e da carboxihemoglobina na corrente sanguínea cerebral, BIS que avalia o nível de sedação do paciente e o eletroencefalograma contínuo, indicado em pacientes em coma, pós parada, em ECMO, em caso de TCE grave, em crise convulsiva, em caso de isquemia ou sangramento parenquimatoso cerebral, em pacientes em uso de tiopental e pós parada.

No terceiro momento, discutimos a avaliação do paciente em coma. Coma significa sono profundo em que o paciente se mantém de olhos fechados e arresponsivo que não pode ser despertado aos estímulos. Consciência é a completa percepção sua e do meio ao seu redor. Coma é sempre um estado agudo e é diferente de estado vegetativo em que o paciente apresenta lesão bihemisférica com despertar comportamental, porém não possui cognição.

A principal causa de morte e incapacidade neurológicos são as lesões neurológicas adquiridas seja por trauma, infecção ou neoplasia. Em países desenvolvidos, o principal motivo de coma é trauma automobilístico, nos subdesenvolvidos são as infecções do sistema nervoso central. Em caso de atendimento de paciente em coma nem sempre a história está disponível. Devemos sempre pensar em intoxicação exógena, tentar descobrir o tempo de evolução, se houve sintomas associados como febre e sempre pensar em abuso (shaken baby). Devem ser medidos os sinais vitais: febre nos faz pensar em infecção, entre outros. Sempre avaliar pele, se icterícia, cianose, manchas café com leite, rash cutâneo. Realizar avaliação de coma de Glasgow, lembrando que a escala muda entre maiores e menores de cinco anos de idade. Necessário realizar avaliação de fundo de olho e avaliação de pares cranianos (motricidade ocular). Deve ser realizado o reflexo corneano por um estímulo à córneas.

Ao manejar o paciente, é necessário sempre manter perviedade de vias aéreas. Se presença de nistagmo avaliar usar benzodiazepínicos para reversão. Avaliar dextro. Evitar hipotermia ou hipertermia. Realizar nível sérico toxicológico. Coleta de culturas em caso de febre e corpos cetônicos, se adequado. Lactato e amônia devem ser considerados, mas lembrar que se não avaliados rapidamente podem levar a interpretações errôneas. Neuroimagem se pertinente e antídotos se necessários. No manejo secundário, agora o paciente já internado de preferência em UTI, monitorização com eletroencefalograma, pois o paciente pode estar em crise subclínica ou estado de mal. Realizar ressonância magnética se disponível e amônia. Pensar sempre em causas tratáveis, nas intoxicações exógenas, avaliar seguindo o PALS e abordar rapidamente se necessário.