Sepse: como conduzir? Entendendo o fluxograma do SCCM

O objetivo do Surving Sepsis Campain é fornecer uma abordagem baseada em evidências para o tratamento do choque séptico e sepse associada a outras disfunções orgânicas em crianças, usando uma metodologia abrangente e transparente por um painel de especialistas com diversidade geográfica e profissional. Trata-se de um modo de fornecer orientações para médicos que cuidam de crianças com choque séptico e sepse associada à outras disfunções orgânicas.

Deve-se acontecer essa identificação da sepse e de suas complicações em todos os setores do hospital. As recomendações foram desenvolvidas com base nas evidências disponíveis e sem considerar a disponibilidade de recursos. Sendo assim, os fluxogramas existem para orientar a “prática” com base nas evidências e não definir apenas um tratamento padrão. As recomendações destas diretrizes se baseiam nas evidências atuais, mas não podem substituir a tomada de decisão clínica.

Frente à suspeita de um diagnóstico de sepse, deve-se obter acesso venoso periférico ou intraósseo, sendo coletado assim que possível a coleta de hemoculturas, no entanto, sem atrasar antibioticoterapia. Se a criança apresenta choque séptico, recomenda-se o início da terapia antimicrobiana tão logo seja possível, até uma hora após reconhecimento. Já se o paciente tem uma disfunção orgânica associada à sepse (sem choque), sugere-se o início de antibioticoterapia tão logo seja possível, após análise adequada até três horas após o reconhecimento. Com base em evidências pediátricas limitadas e evidências indiretas de estudos em adultos, o painel sustentou esta abordagem dicotômica na terapia antimicrobiana.

Quanto à ressuscitação hemodinâmica, em sistema de saúde COM disponibilidade de cuidados intensivos, mediante sinais de alteração de perfusão, com ou sem hipotensão. Na ausência de sinais de sobrecarga hídrica, sugere-se a administração de até 40-60 ml por kilo de fluidos em bolus (10-20 ml por kg) durante a 1ª hora. A necessidade de administração de fluidos em bolus e a monitorização hemodinâmica devem ser guiadas por reavaliação frequente dos marcadores clínicos (frequência cardíaca, pressão arterial, TEC, nível de consciência e debito urinário), dosagem de lactato e monitorização hemodinâmica avançada quando disponível. Deve-se considerar o uso de epinefrina se houver disfunção miocárdica ou epinefrina e noraepinefrina se choque persistente após 40-60 ml por kilo (ou antes se houver sinais de sobrecarga hídrica).

Já em sistemas de saúde SEM disponibilidade de cuidados intensivos, mediante pacientes com sinais de alteração de perfusão, MAS SEM hipotensão, NÃO é recomendada a administração de nenhum tipo de bolus de fluidos. É indicado iniciar soro de manutenção. Há uma necessidade de avaliação hemodinâmica frequente. Considerar uso de suporte inotrópico precoce. Já nas crianças que apresentam hipotensão, indica-se administração de bolus de fluidos (10 ml por kilo) na ausência de sinais de sobrecarga hídrica. Novamente, segue-se com a necessidade de avaliação hemodinâmica frequente. Pode-se repetir bolus de fluidos (10 a 20 ml por kilo) até resolução da hipotensão ou sinais de sobrecarga hídrica. Avaliar a função miocárdica, se disponível. E, por fim, considerar o uso de drogas vasoativas (epinefrina ou norepinefrina) se hipotensão persistente após 40 ml por quilos ou se houver sinais de sobrecarga hídrica.

Quanto à expansão volêmica, recomenda-se o uso de cristaloides, em vez de albumina para a ressuscitação inicial de crianças com choque séptico e outras disfunções orgânicas associadas à sepse. Além disso, sugere-se uso de cristaloides balanceados e tamponados ao invés de solução salina 0.9% para a ressuscitação inicial de crianças com choque séptico e outras disfunções orgânicas à sepse.

Em resumo, adapte a ressuscitação volêmica de acordo com a disponibilidade de recursos, avaliação clínica do débito cardíaco e monitorização hemodinâmica avançada. Sendo assim, destaca-se que os bolus de fluidos NÃO devem fazer parte do pacote de tratamento do choque séptico quando houver sinais de sobrecarga hídrica e em ambientes com poucos recursos e na ausência de hipotensão.

Destaca-se que a administração de fluidos em bolus deve levar em consideração o peso ideal da criança. Portanto, não é recomendado dar volume indiscriminado, sempre individualizando a ressuscitação fluídica, visto que os fluidos devem ser encarados como qualquer outra droga.