Icterícia no Período Neonatal



A icterícia é um achado clínico comum em recém nascidos. A maioria dos casos de icterícia é benigna, mas devido à potencialidade de toxicidade da bilirrubina, os recém nascidos devem ser monitorados para identificar aqueles que poderão desenvolver encefalopatia bilirrubínica aguda ou kernícteros.

No recém nascido que se apresente com icterícia no setor de emergência, devemos suspeitar de alguns diagnósticos diferenciais, incluindo a icterícia fisiológica:

  • Icterícia de início tardio e de progressão lenta
  • Pico entre terceiro e quinto dia no recém nascido de termo e entre o quarto e sexto dia no prematuro
  • Duração média de 7-10 dias no recém nascido de termo e de 14 dias no prematuro

Do ponto de vista do manejo do recém nascido, é útil dividir em categorias a hiperbilirrubinemia grave, de acordo com o tempo de início, precoce ou tardia, independente de uma etiologia específica (Fig.1).

Em geral, a hiperbilirrubinemia grave de início precoce está associada com um aumento da produção de bilirrubina, enquanto a hiperbilirrubinemia de início tardio está freqüentemente associada com diminuição da eliminação de bilirrubina com ou sem aumento da produção de bilirrubina.
Alguns fatores podem Potencializar a intensidade da Icterícia:

  • Pletora
  • Hipertensão arterial materna
  • Filho de mãe diabética
  • Jejum / hipoglicemia
  • Obstipação intestinal
  • Cefalohematoma / tocotraumatismo
  • Oferta inadequada de líquidos (baixa freqüência de mamadas)
  • Raça amarela

e, realizar alguns exames subsidiários. Inicialmente, descartar a possibilidade de doença hemolítica se o curso clínico não sugerir icterícia fisiológica:

  • Bilirrubina total e frações
  • Tipagem sanguínea (mãe e recém nascido), Coombs Direto / Indireto, Eluato
  • Hematócrito / hemoglobina
  • Contagem de reticulócitos (normal até 5-6%)
  • DHL (desidrogenase láctica – considerar valores ? 2 a 3 vezes do normal em recém nascido de termo saudável e ictéricos)
  • Dosagem de G6-PD
  • Fragilidade osmótica nos pais

A encefalopatia bilirrubínica aguda é influenciada pela idade pós natal, maturidade, duração da hiperbilirrubinemia e a taxa de aumento da bilirrubina total. Alguns fatores (recém nascidos próximos do termo, hipoalbuliminemia, asfixia, trauma, hemólise, infecção e hipoglicemia) que interferem com a ligação da bilirrubina com albumina predispõe os recém nascidos à encefalopatia com níveis mais baixos de bilirrubina total. O risco de kernícteros aumenta com os níveis de bilirrubina total > 19 mg/dL. Os sinais clínicos da encefalopatia bilirrubínica aguda são sutis e não específicos. Os sinais precoces podem ser descritos em relação ao nível de consciência, tônus muscular e choro:

  • Dificuldade de alimentação
  • Letargia, com alteração do padrão de sono – vigília
  • Irritabilidade, difícil de ser acalmado
  • Arqueamento intermitente

Manejo Clínico

A Academia Americana de Pediatria publicou as orientações práticas para a indicação de fototerapia em recém nascidos com 35 semanas ou mais de gestação (Figura 2).

Estas orientações não devem ser aplicadas em recém nascidos pretermo abaixo de 35 semanas de gestação. Os recém nascido pretermo tem um risco maior de desenvolver hiperbilirrubinemia comparativamente aos de termo. A decisão de iniciar a fototerapia neste grupo de crianças permanece variável e altamente individualizada. O tratamento da hiperbilirrubinemia em recém nascidos de baixo peso, pode ter como orientação os dados colocados na Tabela 1, abaixo.

Tabela 1 – Linhas gerais para a utilização de fototerapia e exsanguíneotransfusão em recém nascidos pretermo, de acordo com a idade gestacional.

                                             Níveis de bilirrubina total (mg/dL)

Idade gestacional (semanas)

imageExsanguíneotransfusão

 

Fototerapia

Doente*

Boa condição clínica

36

14.6

17.5

20.5

32

8.8

14.6

17.5

28

5.8

11.7

14.6

24

4.7

8.8

11.7

* Doença hemolítica isoimune, asfixia perinatal, hipóxia, acidose, hipercapnia.
Extraído de Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F459-F63.

            Existem algumas contraindicações para a utilização de fototerapia, tais como:

  • Porfiria congênita ou história familiar de porfiria é uma contraindicação absoluta da utilização de fototerapia. Erupções bolhosas purpúricas graves tem sido descritas em recém nascidos com porfiria eritropoiética congênita tratados com fototerapia.
  • A utilização concomitante de medicamentos ou agentes fotossensíveis é uma contraindicação absoluta.
  • Terapêutica concomitante com inibidores da metaloporfirina hemeoxigenase tem sido relatado resultarem em um eritema transitório leve.
  • Embora recém nascidos com icterícia colestática possam desenvolver “síndrome do bebê bronzeado” quando submetidos à fototerapia, a presença de hiperbilirrubinemia direta não é uma contraindicação para fototerapia.

Autor: Dr. Werther Brunow de Carvalho
Fonte: Baseado no texto do autor no livro:
Manual de Urgências e Emergências em Pediatria.
Hospital Infantil Sabará – Ed. Sarvier




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