Conjuntivites na Infância



 A conjuntiva é uma membrana mucosa, fina e transparente que recobre tanto a superfície anterior da esclerótica.
Qualquer inflamação dessa membrana é dita conjuntivite, podendo-se dizer que é a afecção ocular mais comum.

Quadro clínico

Apresentam, em maior ou menor grau, sinais e sintomas comuns, sendo os mais frequentes:

  • Vermelhidão
  • Lacrimejamento
  • Secreção (exsudação)
  • Quemose (edema da conjuntiva)
  • Edema palpebral
  • Sensação de corpo estranho (“raspadura” “areia”)
  • Prurido
  • Queimação
  • Fotofobia
  • Dor ocular

Diagnóstico

Diante de tal riqueza de manifestações, o diagnóstico é clínico.  

Tratamento

Apesar de grande parte das conjuntivites serem autolimitadas, não deixando seqüelas ou redução da acuidade visual, pelo grau de desconforto e limitação de atividades que ocasionam, têm que ser  tratadas e acompanhadas de maneira adequada. Para fins de tratamento seria, então, interessante classificarmos as conjuntivites quanto à sua etiologia.

Conjuntivites Bacterianas

Quadro clínico

  • Presença de secreção purulenta ou mucopurulenta, podendo ser uni ou bilaterais.
  • Presença de papilas conjuntivais como achado principal (papilas são dobras ou projeções de epitélio hipertrófico, com forma poligonal e centro fibrovascular, encontradas apenas onde a conjuntiva está aderida aos tecidos subjacentes por septos fibrosos, ou seja, na conjuntiva tarsal ou palpebral e na conjuntiva limbar, ao redor da córnea). Seu vaso central arboriza-se ao atingir a superfície.
  • Geralmente agudas (duas semanas de evolução), mas podem tornar-se crônicas, sem tratamento adequado.
  • Transmissão por contato direto com objetos de uso comum, toalhas, fronhas de travesseiros.

Tratamento

  • Higiene rigorosa e limpeza das secreções conjuntivais com soro fisiológico e preferencialmente gaze
  •  Antibióticos tópicos:

Conjuntivite neonatal

  • Gonocócica: é a mais grave, aparecendo geralmente entre o terceiro e o quinto dia, sendo chamada de hiperaguda por produzir secreção purulenta copiosa, bilateral, com potencial de perfuração corneana e perda do olho. Deve ser tratada prontamente com  tratamento tópico e sistêmico com antibióticos..
  • Clamídia: de aparecimento mais tardio, entre o quinto e o décimo quarto dia, apresentando secreção mucoide, edema palpebral, e edema conjuntival. O tratamento é feito com antibiótico  sistêmico  e, como adjuvante, tópico.

Conjuntivites Virais

Quadro clínico

  • Clínica exacerbada: vermelhidão, edema palpebral, lacrimejamento, queimação, sensação de corpo estranho, prurido e dor ocular.
  • Secreção serosa e geralmente em pouca quantidade.
  • Muitas vezes é acompanhada de gânglio pré-auricular.
  • Atinge inicialmente um olho e em cerca de 50% dos casos torna-se bilateral, apresentando sintomas mais brandos no olho acometido posteriormente.
  • Áreas de hemorragia subconjuntival, com petéquias ou mais extensas.
  • Presença de folículos (elevações branco-amareladas, arredondadas, produzidas por resposta linfocítica). Ao contrario das papilas, não apresentam um vaso central, mas sim, ao redor de sua base. São encontrados na conjuntiva tarsal (palpebral) superior, fundo de saco inferior e região limbar.
  • Formação de membranas ou pseudomembranas, que são depósitos de fibrina aderidos ao epitélio conjuntival. A diferenciação entre as duas é que a membrana fica intimamente aderida ao epitélio, provocando sangramento ao ser removida, fato que não ocorre com a pseudomembrana.
  • Infiltrados subepiteliais na córnea (aparecem em alguns pacientes após a segunda ou terceira semana), causados por reações imunes que lesam a membrana basal do epitélio corneano aparecendo como “pontos esbranquiçados” disseminados na córnea. São autolimitados, demorando meses ou anos para desaparecerem e, dependendo de sua localização, podem causar alteração importante da acuidade visual.
  • Evolução aguda podendo sofrer contaminação bacteriana secundária
  • Podem acompanhar  síndrome gripal, com dor de garganta e linfadenopatias.
  • Extremamente contagiosas até duas semanas após início dos sintomas. Comumente causadas por adenovírus, com transmissão por contato interpessoal, beijo, aperto de mão, secreções respiratórias, objetos de uso comum.

Tratamento :

  • Higiene rigorosa pessoal, principalmente com as mãos (não manipular os olhos, limpeza de secreções, evitar contato próximo com outras pessoas).
  • Lágrimas artificiais, compressas geladas e anti-inflamatórios não hormonais sistêmicos (quando os sintomas são muito intensos), geralmente são suficientes para o tratamento.
  • Presença de membranas ou pseudomembranas extensas - é indicada a remoção sob anestesia tópica por meio de cotonetes ou pinças e utilização de corticoide tópico leve de ação na, já sob cuidado do oftalmologista.
  •  O acompanhamento quanto a possíveis efeitos colaterais, como catarata, glaucoma, infecções secundárias deve ser monitorado, principalmente quando o tratamento for mais prolongado.

Conjuntivites Fúngicas e Parasitárias

Merecem apenas citação por serem muito raras. A conjuntivite por Candida manifesta-se geralmente por uma placa conjuntival esbranquiçada, com algum exsudato. O tratamento é feito com antifúngico específico.
As conjuntivites ocasionadas por vermes (oncocercose, Loa loa, teníase) geralmente são secundárias à infestação do hospedeiro sendo transmitidas à conjuntiva por via sanguínea.
O tratamento é feito por meio de antihelmíntico apropriado. Uma exceção é a conjuntivite produzida por larva de mosca (miíase ocular), na qual as larvas são depositadas diretamente no saco conjuntival.
Em indivíduos debilitados, pode ser muito agressiva, destruindo até mesmo os tecidos orbitais. O tratamento é a remoção mecânica imediata das larvas.

Conjuntivites Alérgicas

Quadro clínico

  • Prurido ocular – sintoma patognomônico, podendo-se mesmo afirmar que se não há prurido, não têm etiologia alérgica.
  • Outros sintomas exuberantes: vermelhidão, edema palpebral, quemose (edema conjuntival), lacrimejamento, secreção seromucosa, queimação, fotofobia, sensação de corpo estranho.
  • Geralmente bilaterais, podendo ser agudas ou crônicas, atingem comumente crianças, muitas vezes incapacitando-as para suas atividades diárias.
  • Presença de papilas como reação conjuntival preponderante.
  • Não são contagiosas, porém, com certa frequência, tornam os olhos mais predispostos à contaminação bacteriana ou viral secundária.

Tratamento

  • Depende de alguns fatores: natureza aguda ou crônica, gravidade dos sintomas e capacidade de provocar sequelas com consequente redução da acuidade visual. Para tanto, é importante caracterizarmos os principais tipos de alergia ocular.

Conjuntivite sazonal:

  • Geralmente aguda, apresentando edema palpebral, quemose intensa, dando um aspecto à conjuntiva de “bolha” ou “gelatina”, prurido e lacrimejamento intensos.  A reação papilar é mínima ou inexistente e não apresenta alterações corneanas.

Tratamento

  • É feito com compressas geladas (evitar água boricada), lágrimas artificiais, anti-histamínicos e, em casos muito sintomáticos, corticoides tópicos de superfície.

Conjuntivite primaveril:

  • Caráter crônico, atingindo mais meninos do que meninas.
  • Reação mais intensa com o aparecimento de “papilas gigantes”, em conjuntiva tarsal superior, limbo de aspecto gelatinoso e úlceras corneanas “em escudo”.
  • Deixa poucas sequelas, mas é associada com o aparecimento de ceratocone.

Tratamento

  • Éé feito preferencialmente com anti-histamínicos combinados com estabilizador de mastócitos topicamente. Como exemplo temos  a olopatadina, cetotifeno e epinastina aplicados duas  vezes ao dia. Corticoides também são úteis no tratamento, monitorados por oftalmologista.

Conjuntivite Atópica

  • A mais grave e perene das alergias oculares. Geralmente é acompanhada de dermatite atópica, com suas lesões características em regiões de dobras cutâneas.
  • Acomete bordas palpebrais que ficam eritematosas, edemaciadas, com perda de cílios.
  • Conjuntiva com aspecto leitoso, secreção mucosa, fibrose subepitelial, levando a cicatrizes conjuntivais, vascularização e cicatrização corneana.
  • Associada também com ceratocone e ametropias.

Tratamento

  • Devido a sua alta morbidade com possibilidade de perda visual, o tratamento deve ser multidisciplinar (alergista, pediatra). O oftalmologista usa todo o arsenal disponível: estabilizador de mastócitos combinado com anti-histamínicos, corticoides e até mesmo imunossupressores tópicos como a ciclosporina.

Conjuntivites tóxicas ou químicas

  • Causadas  por  exposição da  conjuntiva  a  substâncias  irritantes ou mesmo a drogas usadas cronicamente para tratamento de doenças oculares, como antiglaucomatosos, antivirais, mióticos. 
  • Irritantes comuns: sabões,cosméticos, “sprays”, (perfumes, desodorantes, para cabelo), fumaça de cigarro, fertilizantes e vários ácidos e álcalis. Até a poluição atmosférica pode ser causa de conjuntivite química.

Tratamento

  • Como regra geral a irrigação imediata e abundante dos olhos com água ou solução salina é mandatória nos casos de contaminação química, principalmente quando se tratar de ácidos ou álcalis.
  • Suspensão do uso do agente causador associada ao uso de lágrimas artificiais e vasoconstritores por curto período é o suficiente.
  • Conjuntivite química do recém-nascido: causada pelo uso do colírio de nitrato de prata a 1% para prevenção da conjuntivite gonocócica (Método de Credé). Manifesta-se no primeiro ou segundo dia caracterizando-se por vermelhidão, secreção mucóide e lacrimejamento. O tratamento consiste no uso de lágrimas artificiais, limpeza, compressas frias, desaparecendo por volta do quarto dia.

 

Autor: Dr. Arthur Ferreira Soares
Fonte: Baseado no texto do autor no:
Manual de Urgências e Emergências em Pediatria.
Hospital Infantil Sabará – Ed. Sarvier




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