Abdome Agudo na Menina Adolescente



Nos dias atuais a avaliação de um quadro abdominal agudo em adolescentes do sexo feminino constitui um verdadeiro desafio. Os diagnósticos diferenciais devem incluir além de toda a gama de afecções abdominais agudas de maior prevalência, como a apendicite aguda, uma enorme variedade de possíveis alterações anatômicas ou funcionais ligadas a puberdade, à menarca, à doença inflamatória pélvica e é claro até a possibilidade de gravidez.

Lembrar que nessa faixa etária as alterações comportamentais são muito mais freqüentes e a somatização de transtornos da ansiedade é muito comum. A ocorrência de abuso sexual também sempre deve ser lembrada.

Dor da ovulação ou do meio do mês

É uma dor abdominal aguda, ocorre no meio do ciclo menstrual, o qual durante a menarca pode ser irregular e não bem caracterizável.

A dor é unilateral e pode ser pélvica ou localizada na fossa ilíaca; se ocorrer do lado direito o diagnóstico diferencial com apendicite aguda é muito difícil. Normalmente a paciente está subfebril, os vômitos raramente estão presentes, e a ultrassonografia pode não definir o diagnóstico diferencial.

A única forma de se diferenciar as duas entidades seria aguardar a evolução durante 24 a 48 horas, intervindo se necessário, ou realizando-se uma laparoscopia diagnóstica.

Cistos Ovarianos

Existe grande variedade de cistos ovarianos os quais podem ser simplesmente funcionais, resultando do aumento da glândula secundário à sua atividade como os cistos foliculares, luteínicos e raramente de origem neoplásica. Os tumores ovarianos constituem menos de 1,0% das neoplasias pediátricas.

Independente de sua natureza qualquer desses cistos pode sofrer uma hemorragia intracística a qual determina uma expansão de seu volume e dor de forte intensidade. Essa expansão pode fazer com que o cisto se desloque da pequena apara a grande bacia, ficando instável, ocorrendo então a torção aguda. O quadro caracteriza-se por dor abdominal aguda de forte intensidade, o vômito é freqüente e existirá defesa á palpação no hipogástrio ou fossas ilíacas. Pode haver febre.

Existe grande dificuldade no diagnóstico diferencial com a apendicite aguda, sendo a ultrassonografia de fundamental importância. Cistos com mais de 5,0 cm de diâmetro, os heterogêneos ou sólidos, principalmente com calcificações (neoplásicos, teratomas) e face às importantes manifestações clínicas devem ser tratados cirurgicamente.

Algumas vezes a torção pode evoluir para a rotura com instalação de um quadro de abdome agudo hemorrágico. Ao quadro aqui descrito se somarão as manifestações de evidente choque e a dor será aguda e agora generalizada e não mais contida à pelve.

Endometriose

Trata-se de uma afecção de certa prevalência na adolescência e raramente lembrada pelo pediatra, muitas vezes com pouco treinamento em Hebeatria.. Existe dor abdominal aguda relacionada ao início dos ciclos menstruais, caracteristicamente recidivante. Os sintomas são limitados à pelve e sem febre ou manifestações digestivas.

A dor à palpação é limitada a pelve, é leve ou moderada, normalmente não existe defesa peritoneal. Um exame com boa sensibilidade diagnóstica é a dosagem do marcador tumoral CA-125, usado no controle dos hepatocarcinomas e que pode ser utilizado no diagnóstico e acompanhamento da endometriose.

O ultrassom pode levar a suspeita diagnóstica, mas a confirmação só poderá ser feita por laparoscopia e biópsia. O tratamento é da alçada do ginecologista.

ANEXITE AGUDA

É o diagnóstico diferencial mais freqüente e também o mais difícil de ser realizado tendo-se por base apenas a avaliação clínica.

A anexite aguda pode ocorrer e é freqüentemente observada em meninas impúberes ou púberes sem atividade sexual por via canalicular ascendente por contaminação externa, como a ?peritonite primária pneumocócica das meninas¨″, normalmente por má higiene perineal e muitas vezes em crianças portadoras de importante dermatite perineal secundária às lesões acompanhadas de intenso prurido da oxiúriase. Nestes casos a infecção é devida a estafilococos.

Na adolescente com atividade sexual os principais dados são a dor abdominal de instalação progressiva em 24 a 48h, febre que pode ser elevada, os vômitos não são freqüentes, existe normalmente evidente corrimento de origem genital e disúria.

A diferenciação da anexite aguda plenamente instalada de uma apendicite aguda complicada é muito difícil e as vezes até mesmo impossível de ser feita mesmo para os mais experientes e com qualquer recurso imagenológico. Os exames laboratoriais são de pouca utilidade no diagnóstico diferencial.

Persistindo a dúvida deve ser realizada uma laparoscopia diagnóstica. Senão houver possibilidade de se realizar laparoscopia deve ser feita a laparotomia exploradora. Se for uma anexite não se faz qualquer tratamento cirúrgico, apena a colheita de material para cultura e antibiograma.

Confirmado o diagnóstico de anexite aguda o tratamento é clínico (antibióticos e antiinflamatórios).

Autor: Dr. Sérgio Tomaz Schettini
Fonte: Baseado no texto do autor no livro:
Manual de Urgências e Emergências em Pediatria.
Hospital Infantil Sabará – Ed. Sarvier




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