Insuficiência cardíaca congestiva



 

Quadros de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) podem ser encontrados com certa frequência em unidades de Terapia Intensiva Pediátrica. Pode ser definida como uma síndrome onde ocorre incapacidade da bomba cardíaca em manter débito cardíaco (DC) adequado à demanda metabólica do organismo, incluindo as relacionadas ao crescimento ou necessidade de aumento das pressões de enchimento das câmaras cardíacas para atingir tal objetivo. Tais quadros podem variar num espectro desde quadros crônicos e estáveis até o choque cardiogênico (CC) com um estado de hipoperfusão tissular e até hipotensão provocados pela descompensação cardíaca extremamente grave. O quadro clínico pode também variar conforme as várias patologias cardíacas desde o período fetal (intraútero) até a adolescência levem o sistema cardiovascular a situações de sobrecarga e insuficiência.

A falência cardíaca pode ser dividida em:

1. ICC intrínseca: resulta de processos como isquemia miocárdica, miocardite, tempo prolongado de clampeamento durante cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea, malformações congênitas.

2. ICC extrínseca: secundária a quadros sépticos, acidose, hipoxemia.

Em pacientes pediátricos, frequentemente encontramos falência do ventrículo direito, hipertensão pulmonar e hipoxemia. (2)

O quadro abaixo exemplifica por faixa etária as principais causas de ICC:

Faixa etária

Causa de Descompensação

< 48 horas de vida

Disfunção miocárdica

Asfixia Sepse, Miocardite, Hipoglicemia/hipocalcemia.

Distúrbios hematológicos

Anemia, Hiperviscosidade

Disritmias

Taquicardia supraventricular, Bloqueio A-V total

Anomalias Anatômicas

Insuficiência tricúspide, Insuficiência pulmonar.

> 48horas de vida

Anomalias Anatômicas

PCA, Síndrome do coração Esquerdo hipoplásico, Estenose aórtica grave, Coartação Aorta, Drenagem anômala total de veias pulmonares, Estenose pulmonar grave.

Disfunção miocárdica

Miocardite

Arritmias

Taquicardia supraventricular

 

Distúrbios respiratórios

Displasia broncopulmonar, Persistência padrão fetal, Hipoventilação por alteração SNC

1 a 4 semanas de vida

Anomalias Anatômicas

Transposição das grandes artérias, Cardiopatias complexas sem estenose pulmonar, Prematuros com CIV, PCA ou estenose aórtica.

4 a 6 semanas de vida

Anomalias Anatômicas

Defeito do septo AV

1,5 mês a 1 ano

Anomalias Anatômicas

PCA, Anomalia de coronária E, CIV.

Outras

 Miocardites, Anemias, Infecções/Sepse, PO cirurgia cardíaca (lesão de reperfusão por CEC), Insuficiência renal, Distúrbios metabólicos, eletrolíticos e acidobásicos.

 

Crianças maiores

 

Cardiopatias adquiridas (miocardite, febre reumática, vasculites, doença de Kawasaki).

Distúrbios metabólicos/eletrolíticos/acidobásicos

Anemias

Infecções/Sepse

PO cirurgia cardíaca (lesão de reperfusão por CEC)

Insuficiência renal

Tireotoxicose/hipertireoidismo

Beribéri

Insuficiência adrenal

 

Adaptado de Cartolano SL. Insuficiência Cardíaca. In Terapia Intensiva Pediátrica 3ºed. 2006.

Pode haver congestão venosa pulmonar e sistêmica, perfusão sistêmica diminuída e mecanismos compensatórios (particularmente os associados a aumento da atividade adrenérgica, retenção de fluidos e desenvolvimento de dilatação e hipertrofia ventricular).

1 - Alterações decorrentes de baixo DC:

Dificuldade para alimentação, náuseas, desnutrição, hipoatividade e fadiga, irritabilidade alternando períodos de agitação e sonolência, sudorese profusa principalmente à alimentação, diminuição de débito urinário, taquicardia, extremidades frias, pulsos débeis, enchimento capilar lentificado com "livedo reticular" e cianose periférica.

2 - Congestão venosa pulmonar:

Tosse crônica, dificuldade respiratória, falta de ar  noturna (ao se deitar) em crianças maiores,  e dificuldade respiratória, roncos, sibilos, cianose.

3 - Congestão venosa sistêmica: aumento do fígado e do baço e as vezes icterícia.

 Classificação de Gravidade de Ross modificada para a faixa etária pediátrica.

Classe

Características

I

Sem limitações para atividades habituais. Capaz de acompanhar crianças da mesma idade em atividades físicas escolares regulares.

II

Limitações leves a atividades físicas. Confortável no repouso, apresentando palpitações, taquicardia e cansaço quando realiza atividades físicas próprias para a idade com moderado grau de dificuldade. Capaz de realizar atividades físicas escolares, porém não sendo capaz de acompanhar crianças da mesma faixa etária nestas atividades. Podem apresentar dificuldade de ganho de peso.

 

III

Limitações severas a atividades físicas. Incapacidade de realizar atividades habituais sem apresentar dispneia, taquicardia e cansaço. Não é capaz de realizar atividades físicas escolares regulares. Podem apresentar dificuldade de ganho de peso.

 

IV

Incapacidade em executar qualquer atividade física sem desconforto. Sintomas em repouso com piora relacionada ao esforço físico. Dificuldade de ganho de peso evidente.

 

 

Tratamento:

Medidas gerais:

1 - Repouso dependendo da gravidade do caso.

2 - Manter a temperatura normal (tratar hipertermia pois pode causar aumento das necessidades metabólicas).

3 - Correções dos distúrbios hidroeletrolíticos, acidobásicos e metabólicos, (a restrição salina não deve ser utilizada em crianças pequenas, podendo ser uma alternativa para adolescentes).

4 – Sedação leve, sempre com o paciente monitorizado. Pode auxiliar na diminuição do estresse e reduzir o gasto energético.

5 - Correções da anemia (melhora o transporte de O2).

6 – Oferta de oxigênio.

7 – Inicialmente manter período de pausa oral, mas evitar períodos prolongados de jejum (Se necessário nutrir através de sonda enteral). Restrição hídrica inicialmente 60% da necessidade basal, nos casos onde há sobrecarga hídrica.

8 – Iniciar antibioticoterapia se houver infecção comprovada (coletar culturas antes).

9- Medicações específicas a critério do pediatra

 

Autor: Dra. Regina Grigolli Cesar

Dr. Nelson Horigoshi

Fonte: Baseado no texto do autor no livro:

Manual de Urgências e Emergências em Pediatria.

Hospital Infantil Sabará – Ed. Sarvier




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