Oncopediatria (Oncologia Pediátrica)

Sinais e sintomas do câncer na infância

O câncer na infância, patologia rara nesta faixa etária, é atualmente uma doença curável em 60 a 80% dos casos. Este resultado é fruto não só da utilização da quimioterapia, radioterapia e cirurgia associadas ou isoladamente, mas principalmente do diagnóstico em estágios precoces, o fator mais importante para a cura. Enquanto no paciente adulto a maioria das neoplasias malignas é de origem epitelial, com evolução lenta e muitas vezes passível de prevenção, na criança os tumores geralmente são de origem embrionária, com crescimento rápido.

Os tumores de pacientes pediátricos derivam principalmente do sistema hematopoiético/retículo endotelial (leucemias, linfomas), do sistema nervoso central e do tecido mesenquimal. A evolução rápida desses tumores reflete a importância do diagnóstico precoce, o que implica tratamentos mais eficazes em termos de cura e com menos sequelas de longo prazo.

Em nosso meio é muito frequente que o paciente tenha recorrido à assistência médica várias vezes com a mesma queixa no decorrer de semanas ou meses, ou com agravamento progressivo de queixa, até que seja feito o diagnóstico do câncer em estágio avançado.  Os sinais e sintomas relativamente inespecíficos que aparecem também em várias patologias pediátricas muito mais frequentes, contribuem para o atraso diagnóstico. A persistência da queixa deve ser sempre um sinal de alerta importante.
O câncer pode se manifestar basicamente de três maneiras, sinais e sintomas inespecíficos, sinais e sintomas relacionados à presença do tumor, presença de massa tumoral (Quadro 1).

Sinais e sintomas inespecíficos

Comumente, os tumores pediátricos iniciam sua manifestação com sintomas inespecíficos, sem vestígio de sua localização, tais como febre baixa, perda de peso, dores articulares, adenomegalias, hepato-espienomegalia, cefaléia, ou seja, “aquela criança que deixa de ir bem”. A associação de um ou mais desses sintomas ou sua persistência além do aceitável para uma hipótese diagnosticada mais simples são os primeiros sinais de alerta de que se pode tratar de uma neoplasia ou alguma patologia também grave, que merece melhor atenção e investigação mais aprofundada e rápida.

Quadro 1. Sinais e sintomas do câncer na infância

Sinais e sintomas inespecíficos

  • Febre baixa
  • Perda de peso
  • Dores articulares
  • Adenomegalias
  • Hepato-espienomegalia
  • Cefaleia
  • “Criança que não vai bem”

Sinais relacionados ao tumor

  • Adenomegalia: gânglios múltiplos e coalescentes
  • Dor abdominal: historia e exame físico alterados
  • Manifestações neurológicas: cefaleia, principalmente pela manhã
  • Dor óssea: que se mantém em repouso e à noite

Presença de massa tumoral

 

Sinais relacionados ao tumor

Adenomegalias

As adenomegalias são bastante frequentes na criança e, em geral, estão relacionadas a processos infecciosos sistêmicos ou localizados. Ao se abordar uma criança ou adolescente com adenomegalias, é necessário além de uma história cuidadosa, um acurado exame físico em que todas as cadeias de gânglios são examinadas, além da procura de focos infecciosos localizados, tais como infecção dentária ou dentes mal conservados, infecção amigdaliana, cutânea, entre outros. O aspecto do linfonodo deve ser avaliado com cuidado, pois linfonodomegalias reacionais podem acometer mais de um linfonodo da mesma cadeia ganglionar, mas não são aderidos entre si, nem com as estruturas vizinhas, enquanto gânglios neoplásicos tendem a ser múltiplos e coalescentes. O acometimento de cadeias ganglionares não observadas usualmente, tais como: fossa supraclavicular, região cervical baixa, axilar, pré –auricular, epitrocleano e poplítea, merece investigação com exames de imagem e biópsia precoce, visando afastar doenças mais graves, como linfomas e tuberculose.

Os pacientes com adenomegalias generalizadas, com ou sem hepatoesplenomegalia, devem ser avaliados com atenção especial. Sintomas, como dores ósseas (compressão da região esternal, tibial), anemia, febre, petéquias ou equimoses devem ser obrigatoriamente investigados inicialmente com hemograma completo, RX de tórax e ultrassonografia de abdômen. As alterações do hemograma em duas ou mais series (anemia, plaquetopenia, leucocitose ou leucopenia) indicam a necessidade de mielograma para se afastar a hipótese de leucemia. A presença de alargamento mediastinal ou enfartamento ganglionar volumoso, abdominal leva á hipótese de linfoma, devendo ser realizado mielograma e, caso este seja normal, biópsia ganglionar precocemente.

Dor abdominal

A maioria dos tumores abdominais tem a dor como sintoma. Esta, no entanto, é talvez uma das queixas clínicas mais frequentes em Pediatria, relacionadas a distúrbios digestivos, verminoses e outras tantas causas não oncológicas. Assim, uma criança com dor abdominal deve ser investigada por meio de uma história detalhada, pesquisando-se alteração do hábito intestinal, vômitos, alteração urinária, etc. Além de um exame físico acuradíssimo, com palpação bimanual, visando verificar alterações da loja renal, palpação em decúbito lateral, presença de ascite, etc. Caso haja alguma alteração do exame físico, será necessária uma investigação por imagem. A ultrassonografia facilmente realizada é de extrema valia para o diagnóstico de massas abdominais intra ou retroperitoneais. Feito o diagnóstico de massa abdominal ou retroperitonal, é obrigatório que rapidamente se descarte uma neoplasia maligna.

Manifestações neurológicas

Em relação a tumores do sistema nervoso central, é importante ter em mente que sinais de hipertensão intracraniana nem sempre surgem nas fases iniciais do quadro. A cefaléia da hipertensão intracraniana pode ou não ser acompanhada de vômitos, mas frequentemente ocorre pela manhã, logo ao despertar, ao contrário da enxaqueca e dos distúrbios de acuidade visual que ocorrem durante o dia, após a escola ou alguma atividade. As manifestações  neurológicas, tais como ataxia, estrabismo adquirido  e parapresias devem ser sempre valorizadas logo ao surgimento. Já a persistência de torcicolo, além de sua duração habitual em torno de 5 a 7 dias, implica a pesquisa de paralisia de nervos oculares e sinais de compressão medular alta.

Dor óssea

A dor óssea é uma queixa muito frequente, principalmente em membros inferiores, em geral relacionadas a trauma de esportes. A dor traumática, ou após a prática esportiva, tende a melhorar em poucos dias com ou sem medicação. Já crianças ou adolescentes com neoplasia óssea ou infiltração leucêmica não apresentam qualquer melhora com o tempo, e investigando-se bem a queixa álgica, verifica-se que a dor se mantém mesmo à noite. A presença de aumento de volume também é indicativo de investigação por imagem, onde se deve verificar a presença de reação periosteal, rarefação ou lise óssea, já que os quadros traumáticos tendem a acometer a articulação e, as neoplasias, o osso.
É muito frequente confundir-se uma infiltração leucêmica com quadro reumático, pois ambas as patologias cursam com dores osteoarticulares e apresentam alteração das provas inflamatórias inespecíficas. O uso de corticosteróides só deve ser feito após o diagnóstico preciso de uma patologia reumática e exclusão de uma possível leucemia, por meio de hemograma e mesmo mielograma, pois o uso de corticosteróides em uma criança leucêmica acarretará em controle transitório da leucemia e posterior recaída, piorando muito as chances de cura da paciente.

Presença de massa tumoral

A presença de uma massa ou nódulo em subcutâneo, tecido muscular e abdômen deve alertar o médico que pode se tratar de uma neoplasia, visto que são poucas as patologias que podem ser consideradas benignas, baseado apenas na sua aparência e localização. A presença de uma lesão nodular que não evolui com processo inflamatório não regride ou que aumenta de volume em alguns dias, deve ser biopsiada ou ressecada, para que seja afastada a hipótese de uma neoplasia.

População de risco

O pediatra deve estar sempre atento também no acompanhamento de crianças portadoras de malformações e síndromes. Esses pacientes fazem parte de uma população de risco para o desenvolvimento de neoplasias. A síndrome de Down e leucemia, neurofibromatose e tumores de sistema nervoso central e/ou sarcomas são associações observadas com frequência.

Sinais e sintomas mais freqüentes

Manifestações Diagnóstico
Adenomegalias Linfonodos indolores, coalescentes, sem sinais flogísticos, uma ou mais cadeias envolvidas; localização de alto risco: supraclavicular e cervical baixa

Linfomas
Leucemias

Moléstia de Hodgkin
Manifestação neurológica Cefaléia matutina, vômitos recorrentes sem náusea, estrabismo adquirido, paralisia de pares craneanos; distúrbio de marcha, desequilíbrio. Tumor de SNC
Sinais hemorrágicos Sangramento gengival espontâneo, equimoses expontâneas fora de áreas de trauma (região pré-tibial, joelhos, cotovelos), petéquias Leucemias
Dor óssea Associada ou não a trauma que não melhora após alguns dias, dor em mais de um osso

Leucemia

Neuroblastoma
Dor abdominal Dor abdominal prolongada ou recorrente sem patologia gastro-intestinal, aumento do volume abdominal

Tumor Wilms
Neuroblastoma

Tumor Hepático
Nódulos em partes moles Nódulo ou massa subcutâneo ou muscular de crescimento progressivo sem sinais flogísticos e aderido aos planos profundos Sarcomas

Autores:
Ethel Gorender, Renato Melaragno, Sidnei Epelman

 

 

Dr. Sidnei Epelman

Faculdade de Medicina: Universidade de Mogi das Cruzes
Ano de Formatura: 1981
Residência Médica: Hospital do Câncer de São Paulo 
Fellow:
MD Anderson Cancer Center – Houston  - EUA – 1985
Visiting Scientist:
National Cancer Institute – Bethesda  - EUA  - 1990
Titulos: Especialista em Oncologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica

Atividades:
Diretor do Departamento de Oncologia Pediátrica do Hospital Santa Marcelina
Coordenador do Grupo Cooperativo Brasileiro para Tratamento dos Tumores Cerebrais - Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica
Presidente da TUCCA Associação para Crianças e Adolescentes com Câncer www.tucca.org.br
Presidente do INCTR Brasil – Associação Internacional para Tratamento e Pesquisa do Câncer
www.inctr.org
Membro do International Affairs Committee da American Society Clinical Oncology

Sociedades Associadas:
Societe Internacionale de Oncologie Pediatrique (SIOP)
Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica
Sociedade Brasileira de Pediatria
Sociedade Paulista de Pediatria

Dr. Renato de Paula Guedes Oliveira

Faculdade de Medicina: Universidade Severino Sombra – Vassouras/RJ
Ano de Formatura: 2005
Residência em Pediatria: Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE/SP
Residência em Oncologia Pediátrica: Hospital Santa Marcelina São Paulo/SP
Título: Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria

Atividades:
Oncologista Pediatra do Departamento de Oncologia Pediátrica do Hospital Santa Marcelina
Intensivista Pediatra da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Santa Marcelina

Sociedades Associadas:
Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica
Sociedade Brasileira de Pediatria
Sociedade Paulista de Pediatria 

Dra. Ethel Fernandes Gorender

Faculdade de Medicina: Universidade de São Paulo
Ano de Formatura:1985
Residência Médica:
- Pediatria- Instituto da Criança- HC- FMUSP
- Oncologia Pediátrica - Hospital A.C. Camargo
Títulos: Mestrado em Oncologia - FMUSP

Atividades:
Médica do Departamento de Oncologia Pediátrica do Hospital Santa Marcelina




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